TISS - Padronização da informação trocada entre operadoras e prestadores da área de saúde
O que faltava para tornar a cadeia de informações em saúde suplementar mais rápida, eficiente e precisa? A resposta é simples - aproximar as operadoras e prestadores de serviços de saúde através de uma uniformização do intercâmbio de dados por um sistema eletrônico de envio de informações, onde o maior beneficiário, o consumidor de plano de saúde, passasse a receber melhoria de atendimento com agilidade.
Essa resolução está sendo gerada pelo TISS - padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para a Troca de Informação em Saúde Suplementar, com o objetivo principal de padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras, o que deve aprimorar a eficiência e efetividade do sistema de saúde.
“No Brasil hoje são mais de 40 milhões de usuários cobertos por planos de saúde sendo o setor o segundo maior em termos de gastos no mundo. Estamos atrasados na questão de TI e sistemas informatizados no campo de saúde. A padronização será uma revolução” conta a Gerente Geral de Integração com o SUS da ANS, Jussara Rötzsch.
Atualmente existem diversos padrões de guias e de transações eletrônicas e, com a adoção de um padrão único nacional, os prestadores de serviço poderão submeter a mesma guia/transação para qualquer operadora, o que diminuiria um grande índice de glosas e perdas financeiras.
O preenchimento de grande variedade de formulários utilizada por cada operadora e os demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos exigiam intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços na área de saúde.
Como se a burocratização já não fosse problema suficiente a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, eram conseqüências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de informação unificados e ágeis.
A proposta da ANS é simples e viável porque utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os diversos sistemas de informação em saúde hoje existentes e melhorando a utilização das informações coletadas.
É a Resolução Normativa nº 114/2005 que determina a adoção de forma gradual e obrigatória do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviço em todo Brasil. A adoção de padrões eletrônicos simplificará significativamente os processos o que resultará na redução de custos administrativos para todos os envolvidos.
Compatibilidade entre sistemas independentes
Uma mensagem ou transação eletrônica é um conjunto estruturado de informações trocado entre atores de diversos setores com a finalidade de solicitar uma operação ou informar um resultado. Dentro dessa realidade o objetivo do padrão TISS de atingir a compatibilidade e interoperabilidade entre os diversos sistemas independentes gera redução substancial na manipulação e no tempo de processamento das informações.
A ANS optou por adotar o XML/Schema (Extensible MarkUp Language) como linguagem para troca de mensagens eletrônicas por ser um modelo padrão flexível e reconhecido internacionalmente para compatibilidade entre sistemas e dados. A proposta da ANS utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informação da Agência e do Ministério da Saúde, tais com SIB, SIP, SINASC, SINAM, CIH.
“Os resultados esperados são justamente a melhoria da disponibilidade e qualidade da informação, redução de custos operacionais e conseqüente melhoria da qualidade da atenção à saúde” diz Jussara.
Sempre discutindo a questão do TISS,
ao centro da mesa, Jussara Rötzsch
- Gerente Geral de Integração com o SUS da ANS Privacidade e segurança da informação
A confiabilidade e segurança são categorias que preocupam os mais variados setores da sociedade. Na área de saúde a privacidade de informações individuais, entre as quais se incluem aquelas referentes ao estado de saúde de cada beneficiário, é levada em conta com a implantação desse padrão.
A ANS define um padrão de segurança onde tanto as operadoras de planos privados de assistência à saúde quanto para as prestadoras de serviço de saúde que devem construir proteções administrativas, técnicas e físicas para impedir o acesso eletrônico ou manual impróprio à informação de saúde.
Aplicativo de implementação
Com objetivo de ser uma implementação de referência a ANS desenvolveu os aplicativos denominado TISSnet e o APLICATISS. Seu uso não será obrigatório, pois são apenas instrumentos informativos para viabilizar a troca de informação eletrônica pelo padrão TISS de maneira a atender às operadoras e prestadores de serviços que ainda não tenham seus próprios sistemas de informação. No entanto, empresas de informática poderão desenvolver suas próprias soluções, desde que estejam em acordo com o Padrão TISS.
“O desenvolvimento e implementação de aplicativo informatizado para troca destas informações, poderá facilitar ou mesmo permitir, que pequenas e medias operadoras e prestadores de serviços de saúde participem desta troca de maneira eletrônica, ganhando assim agilidade, diminuição de custos e melhores condições de competir no mercado”, diz Jussara Rötzsch
Desafio
As mudanças na cultura e nos processos organizacionais acompanham inúmeros benefícios, mas para que todos os atores saiam ganhando é muito importante uma rede de colaboração para o desenvolvimento de TI na área.
O Ministério da Saúde também se beneficia, principalmente com a disponibilidade de dados no mercado privado e a conseqüente garantia de um retrato mais completo da saúde no Brasil.
“Nos países em que a troca eletrônica padronizada já foi adotada foi possível notar a diminuição dos custos administrativos, maior eficiência no atendimento aos beneficiários e mais rapidez e agilidade na remuneração aos prestadores de serviços médico-hospitalares” conta Jussara.
Beneficios da TISS
A padronização e a troca eletrônica de informações em saúde suplementar trazem inúmeros benefícios, entre os quais:
- aprimoram a comunicação entre os atores do setor
- reduzem o uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de saúde
- facilitam a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde
- favorecem a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde
- reduzem custos administrativos
- melhoram a qualidade da assistência à saúde
- possibilitam comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.
A ANS disponibilizará um sistema computacional gratuito que possibilitará a troca eletrônica, agregando facilidades para verificação da produção médica, controle de pagamentos, glosas e contratos, valoração de guias, além da emissão de relatórios utilizados para a entrada de parâmetros do SIP (Sistema de Informações de Produtos) e do SIB (Sistema de Informações de Beneficiários), ambos da ANS, contribuindo, assim, com o atendimento dessas normas por parte das operadoras.
A utilização desse sistema computacional será opcional e seu objetivo é atender operadoras e prestadores de serviços que não tenham sistemas próprios para se adequarem ao padrão de comunicação da Troca de Informações em Saúde Suplementar - TISS.
Conceitos e Definições
Os conceitos e definições estão apresentados em ordem alfabética:
Demonstrativo de retorno: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre o pagamento dos eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado, e enviado da operadora para o prestador;
Estrutura da transação eletrônica: modelo eletrônico formal das transações correspondentes das guias e do demonstrativo de retorno do padrão TISS;
Eventos assistenciais: consultas médicas ou de quaisquer outras especialidades de nível superior; utilização de serviços profissionais e de apoio diagnóstico e/ou terapêutico; solicitação e autorização de internação hospitalar; internação hospitalar e tratamento odontológico;
Guias: modelo formal de representação e descrição documental do padrão TISS sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário de plano privado e enviado do prestador para a operadora;
Informação de saúde identificada individualmente: qualquer informação sobre o beneficiário, incluindo dados demográficos, coletada ou armazenada sobre os eventos assistenciais pela operadora de plano privado ou pelo prestador de serviços de saúde;
Operadoras de plano privado de assistência à saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde;
Padrão de comunicação: define os métodos para se estabelecer comunicação entre os sistemas de informação das operadoras de plano privado e os sistemas de informação dos prestadores;
Padrão de conteúdo e estrutura: modelo de apresentação dos eventos assistenciais realizados no beneficiário, que compreendem as guias, o demonstrativo de retorno e a estrutura da mensagem a ser compartilhada de forma eletrônica;
Padrão de representação de conceitos em saúde: conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados no padrão TISS;
Padrão TISS: Troca de Informação em Saúde Suplementar - define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade;
Plano privado de assistência à saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando à assistência médica, hospitalar e odontológica e a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do beneficiário;
Prestadores de serviços de saúde: pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde;
Solicitação de proposta de modificação (SOP-TISS): modelo de solicitação de modificação do padrão TISS a ser adotado por aquelas entidades, instituições ou pessoas físicas ou jurídicas interessadas no padrão TISS.